Medische fiche Volleybalkamp

Deze medische fiche moet door de ouders en/of arts ingevuld worden. Op deze manier beschikt de leiding over de correcte informatie. Dit werkt handiger en op bepaalde momenten kan dit tijdsbesparend zijn. Dank bij voorbaat.

Informatie aangaande het lid
Naam: .........................................................
Voornaam: ..................................................
Adres:  .........................................................
 .........................................................
Geboortedatum: ..........................................
Geboorteplaats: ..........................................
Gsm:  .........................................................
E-mail: ........................................................

Informatie aangaande de ouders
Naam vader: ................................................
Naam moeder: .............................................
E-mail: ........................................................
Tel: ..............................................................
Gsm vader: ..................................................
Gsm moeder: ...............................................
Tel: (bij dringendheid): ...............................
Naam + Tel huisarts:....................................
.....................................................................
Naam ziekenfonds:......................................


Medische basisgegevens

Bloedgroep:.................................................  Rhesusfactor:..............................................
Uw zoon/dochter heeft:
 °  Astma     °  Epilepsie
 °  Hooikoorts    °  Hoogtevrees
 °  Bedwateren    °  Suikerziekte
 °  Slaapwandelen    °  Autisme
° ADHD     °  Andere:...................................................
Neemt hiervoor medicatie? Ja/Neen (invullen op achterkant)

Is u kind gevaccineerd voor tetanus? Ja/Neen  In welk jaar?..............................................

Kan uw kind deelnemen aan alle activiteiten, aangepast aan de leeftijd?
 °  Sport
 °  Spel
 °  Staptochten
 °  Zwemmen
 °  Andere:..........................................................................................................................

Heeft u kind bepaalde breuken of heelkundige ingrepen gehad waarvan de leiding op de hoogte moet zijn?
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Is uw kind allergisch voor bepaalde stoffen? (geneesmiddelen, voedingsmiddelen, ...)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Moet uw kind bepaalde geneesmiddelen nemen? Zoja, gelieve onderstaande tabel in te vullen.

Naam geneesmiddel Wanneer? X/dag Hoeveelheid
  

Geeft u als ouder de toestemming om de leiding/ EHBO verantwoordelijke de nodige medicatie te geven die dagdagelijks in gebruik is. Bij ernstigere gevallen wordt natuurlijk steeds een dokter gecontacteerd.
Ik (naam ouder).................................................................... * geef hiervoor de toestemming
* geef hiervoor geen toestemming
(schrappen wat niet past)

Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wil meedelen?
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

~~Zie steeds dat je je Sis- kaart bij de hand hebt.

Gelieve er zeker voor te zorgen dat de leiding twee briefjes van de mutualiteit in zijn bezit heeft van je kind.

Ik ga akkoord met het feit dat de noodzakelijke behandeling gedurende de zondag en het kamp van mijn kind zullen worden verleend door de jeugdbeweging. Ik geef de plaatselijke dokter de toestemming om dringende beslissingen te nemen wanneer hij oordeelt dat deze medisch noodzakelijk zijn, ook wanneer het gaat om een heelkundige ingreep.

Datum:.................................... 
Handtekening van vader, moeder of wettelijke voogd:

 

Privacyverklaring
Ik ga akkoord met het feit dat er foto’s van mijn zoon/dochter zullen worden gemaakt op kamp en dat deze mogelijks gepubliceerd worden op sociale media. (Facebookgroep: VC Argex Duvel Puurs).

Datum………………………
Handtekening van vader, moeder of wettelijke voogd:

 


• medische fiche + 2 klevers van ziekenbond afgeven  ten laatste op zaterdag
20 juni 2015 bij Joanna Antierens, Kerkstraat 105, 2870 Ruisbroek
GELIEVE DEZE IN DE BUS TE STEKEN!

Datum:  
Handtekening ouders

25/05/2015|

Meer nieuws